Пальпація селезінки: завдання зовнішнього огляду, методика виконання, норми

Селезінка є непарним паренхіматозним органом, який має овоидную форму і загострений нижній полюс.

Що знаходиться в самій глибині лівого підребер’я, передньою ділянкою своєї шлункової (вісцеральної) поверхні вона прилягає до шлунка, а задненижней ділянкою (ниркової поверхнею) — до надпочечнику і нирці. Знизу цікавий для нас орган стикається з вигином товстої кишки.

Будучи розташованої під лівим куполом діафрагми (між дев’ятим і одинадцятим ребром), селезінка наділена дихальної рухливістю. Її довга вісь (так званий «длинник») збігається в нормі з ходом десятого ребра.

У людей з астенічним статурою селезінка розташовується трохи нижче і більш вертикально, у володарів гиперстенического статури — більш високо і горизонтально.

завдання огляду

Пальпація селезінки переслідує відразу кілька завдань. З її допомогою можна:

  • визначити форму досліджуваного органу;
  • оцінити стан його поверхневих структур;
  • встановити консистенцію тканин;
  • оцінити ступінь рухливості органу;
  • виявити наявність хворобливості та інших клінічних проявів, що вказують на відхилення від норми.

Перед тим як приступити до пальпації, кваліфікований лікар обов’язково займеться збором даних для складання анамнезу (історії) хвороби. У більшості випадків це допомагає встановити справжню причину порушень, що перешкоджають нормальній роботі селезінки.

Зовнішній огляд

Першим кроком в дослідженні селезінки є зовнішній огляд живота, що включає:

  • оцінку його величини;
  • встановлення симетричності правої і лівої половин;
  • оцінку ступеня вираженості поглиблення, наявного в області краюреберної лівої дуги.

У здорової людини зовнішній вигляд живота (його форма і величина) завжди відповідає підлозі, типу статури, рівню фізичного розвитку та ступеня вгодованості.

Наявність патологічних процесів в селезінці неминуче провокує її збільшення, яке може бути і незначним, і колосальним (в найважчих випадках орган може досягти рівня клубової ямки).

Надмірне збільшення селезінки сприяє збільшенню розмірів живота, при якому він стає асиметричним (за рахунок явного вибухне лівої половини).

У хворого, який посів горизонтальне положення, крізь черевну стінку можна помітити обриси патологічно збільшеної селезінки. Більшою мірою це характерно для вкрай виснажених хворих, які страждають кахексией.

Збільшення живота супроводжується згладжуванням або зникненням поглиблення, яке у кожної здорової людини є з лівого краю реберної дуги. У деяких хворих може випинатися навіть нижня частина грудної клітини (з лівого боку).

перкусія

Кожен фахівець, який виконує перкусію (простукування) селезінки, знає про малих розмірах цього органу, розташованого в лівому підребер’ї настільки глибоко, що цієї маніпуляції може бути піддано лише дві третини її діафрагмальної поверхні, локалізованої під грудною стінкою.

Оскільки ділянка селезінки, доступний для простукування, оточений органами, що містять повітря (легкими, кишечником, шлунком), кращим варіантом її дослідження є безпосередня тиха перкусія по Яновському, що дає в результаті абсолютну тупість.

У разі виконання посередньої глибокої перкусії (цей варіант цілком можливий) фахівець визначить тільки притуплення, обумовлене залученням в перкуторно зону воздухосодержащіх тканин, що дають при простукуванні дзвінкі тимпанічнийзвук.

За допомогою тихої перкусії можна визначити приблизні розміри селезінки. Під час виконання маніпуляції хворий може:

  • Прийняти вертикальне положення, витягнувши руки вперед.
  • Лягти на правий бік, зігнувши ліву руку в ліктьовому суглобі і поклавши її на зовнішню поверхню грудей (його права рука повинна перебувати під головою). Права нога пацієнта повинна бути витягнута, а ліва — зігнута в коліні і в тазостегновому суглобі. Така поза сприяє максимальному розслабленню м’язів передньої стінки живота.

Саме в цих положеннях тіла досліджуваного відбувається зміщення рідкого шлункового вмісту вправо або вниз від селезінки, значно поліпшує умови і результати пальпації.

Щоб визначити верхню межу органу, палець, виконуючий роль плессіметра, встановлюють в місці перетину середньої пахвовій лінії і рівня шостого-сьомого межреберья і приступають до перкусії, переміщаючись по межреберьям вниз.

Сигналом до припинення руху є момент, коли гучний легеневий звук поступиться місцем тупому. Кордон (за допомогою дермографа або шляхом фіксації мізинцем лівої руки) відзначають з боку надходження тимпанического звуку.

Щоб встановити нижню межу селезінки, палець-плессіметр повинен бути встановлений на середню пахвову лінію в напрямку, паралельному очікуваної кордоні (трохи нижче реберної дуги). Напрямок перкусії здійснюється від низу до верху: від ясного звуку до початку притуплення. Відмітка про проходження кордону робиться з боку ясного звуку.

Визначаючи передню кордон цікавить нас органу, палець-плессіметр ставлять на передню стінку живота (лівіше пупка, на рівні десятого міжребер’я) паралельно передбачуваної кордоні. Перкутіровать слід, просуваючись до поперечної осі селезінкової тупості до появи перших ознак притуплення.

Прикордонна відмітка ставиться з того боку, звідки доноситься ясний звук. Передня межа селезінки в нормі повинна проходити в одному-двох сантиметрах від передньої пахвовій лінії (лівіше її).

Для виявлення задньої кордону органу палець-плессіметр встановлюється перпендикулярно десятому ребру (напрямок перкусії має бути паралельно відшукувати кордоні). Рухаючись між двома лініями (заднійпахвовій і лопатки), здійснюють перкусію до виникнення трохи притупленного звуку (ззаду наперед).

Встановивши верхню і нижню межу досліджуваного органу, вимірюють відстань між ними, отримуючи в результаті довжину його діаметра, що знаходиться між дев’ятим і одинадцятим ребрами. Нормальною вважається довжина, складова від чотирьох до шести сантиметрів.

Вимірявши відстань, яка відділяє передню і задню кордон селезінки, отримують значення її длинника (у здорових людей воно становить від шести до восьми сантиметрів).

Збільшені значення поперечної і довгою осі селезінкової тупості є незаперечним свідченням збільшення цього органу, що виникає у пацієнтів, які страждають:

  • хворобами органів кровотворення (гемолітичними анеміями, тромбоцитопенічна пурпура, лейкози, лімфогранулематоз);
  • порушеннями обміну речовин (амілоїдозом, цукровий діабет та ін.);
  • інфекційними хворобами (малярією, черевним, висипним і поворотним тифом, сепсисом, бруцельоз);
  • розладами кровообігу (тромбозом ворітної або селезінкової вен);
  • захворюваннями печінки (цирозу, гепатитами);
  • ураженням селезінки (ехінококоз, запальним процесом, пухлиною, травматичним пошкодженням).

При наявності гострих інфекційних хвороб (особливо при сепсисі) селезінка набуває м’яку консистенцію. Виражене ущільнення органу спостерігається в випадках амілоїдозу, при хронічних інфекційних процесах, захворюваннях крові, онкологічних ураженнях, портальної гіпертензії.

Внаслідок кіст, інфарктів, сифілітичних гум, ехінококозу поверхню селезінки набуває нерівність. Хворобливість органу виникає в результаті його інфаркту, запалення, а також тромбозу селезінкової вени.

Як проводиться перкусія селезінки, розповідається в даному відео:

Норми у дітей і дорослих

У протоколі ультразвукового дослідження селезінки обов’язково повинні бути вказані конкретні величини трьох її лінійних розмірів (інформація про те, що орган збільшений, не підкріплена цифрами, є відпискою).

Нормальні розміри селезінки (в середньому) у дорослих пацієнтів представлені в наведеному нижче списку:

  • її довжина може скласти від восьми до чотирнадцяти сантиметрів;
  • ширина — від п’яти до семи сантиметрів;
  • товщина — від трьох до п’яти сантиметрів.

Маса здорової селезінки у жінок не перевищує 150 г, у чоловіків вона коливається в межах від 190 до 200 г. Ще одним показником нормального стану цікавить нас органу є площа максимального зрізу. Її нормальний показник становить від сорока до п’ятдесяти квадратних сантиметрів.

Необхідно розуміти, що вищенаведені значення є усередненими, оскільки величина будь-яких внутрішніх органів індивідуальна у кожної людини.

Параметри здорової селезінки у дітей весь час змінюються (в повній відповідності з віком і розмірами безперервно зростаючого тіла).

Усереднені показники розмірів органу для дітей, що відносяться до різних вікових категорій, вказані в списку:

  • У новонароджених немовлят довжина селезінки — 40 мм, товщина — 20 мм, ширина — 38 мм.
  • У дітей від одного року до трьох років довжина органу становить 68 мм, товщина — 30 мм, ширина — 50 мм.
  • До семи років довжина селезінки збільшується до 80 мм, товщина — до 40 мм, ширина — до 55 мм.
  • У дітей восьми-дванадцяти років довжина органу становить 90 мм, товщина — 45 мм, ширина — 60 мм.
  • До п’ятнадцятирічного віку довжина може скласти від 100 до 120 мм, товщина — 55 мм, а ширина залишається на тому ж рівні.

Орієнтуючись на дані списку, можна встановити, чи є розміри селезінки, отримані в ході її ультразвукового дослідження, відповідними вікової норми.

У разі невідповідності показників лікар може запідозрити у маленького пацієнта наявність:

  • лейкемії;
  • гематологічного синдрому;
  • туберкульозу;
  • вродженої вади серця;
  • анемії;
  • черевного тифу;
  • захворювань печінки.

Методи пальпації селезінки

Пальпація (промацування) є одним з основних методів дослідження селезінки.

При виконанні поверхневої пальпації живота дослідженню області лівого підребер’я необхідно приділити особливу увагу, оскільки навіть незначне збільшення цього органу дозволяє намацати досить щільне конусовидное освіту, яка була біля краю реберної дуги.

Якщо ж у хворого спостерігається спленомегалія (яскраво виражене збільшення селезінки), що провокує вибухне більшої її частини з-під краю реберної дуги, у виконанні глибокої пальпації немає необхідності, оскільки в цьому випадку цілком достатньо поверхневого промацування.

Оскільки пальпація селезінки, здійснювана при вертикальному положенні хворого, в більшості випадків видається скрутній через сильний напруги мускулатури живота, її здійснюють:

  • в положенні хворого на спині;
  • в його диагональном (під кутом в 45 градусів) положенні на правому боці.

І в тому, і в іншому випадку методика пальпації підпорядковується однаковими принципами. Положення хворого на боці, що сприяє хорошому розслабленню мускулатури лівої половини живота і незначного зсуву досліджуваного органу вниз, є більш підходящим для пальпації.

У той же самий час це положення пов’язане з деякими незручностями для лікаря. Щоб здійснити промацування селезінки, він повинен або сісти навпочіпки у кушетки, або встати на одне коліно поруч з нею.

  • Спочатку виконують бімануального пальпації в положенні пацієнта, що лежить на спині на не надто м’якому ліжку на низьку подушку. Його ноги повинні бути витягнуті, а руки покладені уздовж тулуба. Наблизившись до ліжка з правого боку, доктор займає звичайне положення поруч з нею.

Кисть правої (пальпують) руки лікар плазом укладає на ліву частину живота таким чином, щоб її підстава було розгорнуто в сторону лобка, а кінцеві фаланги зімкнутих і трохи зігнутих пальців розташовувалися на одному рівні у самого краю реберної дуги (лівої).

Кінцева фаланга середнього пальця при цьому повинна розташовуватися в кутку, утвореному нижнім краєм десятого ребра і кінчиком одинадцятого ребра. Великий палець правої кисті в даній маніпуляції участі не бере.

Кисть лівої руки укладається на ліву частину грудної клітки хворого уздовж сьомого-десятого ребер на рівні передньої аксилярній (пахвовій) лінії. Її пальці повинні бути розгорнуті в бік хребетного стовпа.

Під час здійснення дихальних рухів ліва рука лікаря повинна трохи обмежувати бічні руху реберної дуги, створюючи умови для збільшення дихальної екскурсії діафрагми, що сприяє зсуву селезінки вниз. В процесі пальпації виконує її дослідник здійснює регуляцію дихання пацієнта.

Якщо в ході перкусії або поверхневої пальпації була отримана інформація про локалізацію нижньої межі селезінки, пальці пальпують кисті встановлюються одним-двома сантиметрами нижче її. Після цього лікар робить шкірну складку, змістивши шкірні покриви передньої стінки живота на три-чотири сантиметри в напрямку, протилежному реберної дузі.

Завдяки цьому прийому лікар створює під своїми пальцями запас шкіри, полегшує їх безпроблемне просування вглиб лівого підребер’я. Слідом за цим пацієнт робить видих, а виконує пальпацію фахівець разом з опусканням стінки живота обережно занурює пальці правої руки всередину черевної порожнини (під кутом в 35-45 градусів), залишаючи руку в цьому положенні до закінчення наступного вдиху.

Простір, залишене між тильною поверхнею кисті і реберної дугою, має бути достатнім для проходження нижнього полюса селезінки. Запропонувавши пацієнту зробити глибокий і неквапливе дихальне рух животом, лікар пальцями лівої руки натискає на ліву реберну дугу, кілька обмежуючи її рухливість.

У цей момент пальці пальпують руки, будучи нерухомими, залишаються в глибині черевної порожнини, надаючи протидію виштовхує руху стінки живота.

У момент скоєння вдиху відбувається опускання лівого купола діафрагми, смещающего селезінку вниз, внаслідок чого вона потрапляє в штучно створений кишеню. Під час видиху орган повертається в початкове положення. Саме цей момент, коли селезінка ковзає по пальцях, лікар використовує для оцінки її стану і якості.

Іноді селезінка може не потрапити в кишеню, всього лише стикаючись нижнім своїм краєм з кінцевими фалангами пальців. У таких випадках фахівець, який прагне прищепити цей орган, повинен під час вдиху злегка просунути пальпується кисть вперед, випрямляючи пальці, роблячи ними або погладжують (зверху), або піддягають (знизу) руху.

Необхідно пам’ятати, що необережне виконання пальпації загрожує пошкодженням цього надзвичайно вразливого органу.

  • Повторивши дослідження кілька разів (Зазвичай протягом двох-трьох дихальних циклів), здійснюють пальпацію в положенні пацієнта на правому боці, названу на честь запропонував її швейцарського діагноста і клініциста Германа Салі.

Лягаючи на бік, пацієнт повинен розвернутися в праву сторону (під кутом 45 градусів) до поверхні кушетки, підклавши складені разом долоні під праву щоку. Права нога хворого повинна бути витягнута, а ліва — щоб розслабити мускулатуру живота — полусогнута в колінному суглобі і трохи приведена до тулуба.

Спеціаліст може зайняти звичайну позицію, однак при наявності занадто низькою кушетки і недостатню гнучкість променезап’ясткових суглобів йому доведеться виконувати пальпацію сидячи навпочіпки або опустившись перед постіллю на праве коліно. Саме ця позиція дає можливість його правій руці плоско розташуватися на животі пацієнта.

Подальша методика пальпації селезінки по Салі практично не відрізняється від вищеописаного методу бимануального її дослідження, здійснюваного в положенні пацієнта, що лежить на спині.

  • Для того щоб не сплутати збільшену селезінку зі збільшеною ниркою, потрібне додаткове проведення пальпації в положенні хворого стоячи. Це положення з одного боку провокує відходження селезінки вкінці, в зв’язку з чим процедура її пальпації виявляється утрудненою, а з іншого сприяє опускання нирки і полегшує промацування цього органу.

Спленомегалія дозволяє намацати на передньому краї цікавить нас органу наявність характерних вирізок, відсутніх у нирки, наділеною цілим рядом властивих тільки їй специфічних особливостей.

  • При наявності асциту (скупчення вільної рідини в черевній порожнині) пальпація селезінки може бути утруднена. У таких випадках її промацування здійснюють в положенні хворого, лежачого на правому боці (як при дослідженні по Салі). Встановити наявність спленомегалії у пацієнтів з вираженим асцитом можна, застосувавши методику балотуються пальпації, виконувану в положенні лежачи на спині.

Спеціаліст, який здійснює маніпуляцію, кінцевими фалангами зведених разом і трохи зігнутих пальців пальпують руки виконує ряд коротких, уривчастих і толчкообразних ударів по передній стінці живота (пальці при цьому не відриваються від поверхні шкірних покривів).

Напрямок наносяться поштовхів, що вживаються з метою натрапити на досліджуваний орган, має бути перпендикулярно його очікуваного нижнього краю.

На самому початку дослідження нанесення толчкообразних ударів фахівець починає по лівій частині живота на рівні аноректальної (гребешковой) лінії анального кільця, поступово пересуваючи пальці до реберної дузі.

Це переміщення триває до тих пір, поки не виникне відчуття зіткнення з твердим тілом, який відходить при цьому вглиб черевної порожнини, а потім спливаючих і знову вдаряється об кінцеві фаланги пальців дослідника.

Дане явище отримало назву симптому «плаваючою крижинки». Саме в моменти таких зіткнень обмацують поверхню досліджуваного органу.

Відео показує техніку пальпації селезінки:

Норми і патології

Селезінка, яка бере участь у формуванні імунної системи, в боротьбі з патологіями кісткового мозку і крові, у всіх видах вуглеводного і ліпідного обміну, відіграє дуже важливу роль в організмі людини.

Саме тому навіть незначні збої в роботі цього органу (а тим більше збільшення його розмірів) є підставою для серйозного занепокоєння.

У цих випадках пацієнта направляють на ультразвукове дослідження. Показником норми є:

  • Розташування селезінки з лівого боку, під нижньою частиною діафрагми. Середина здорового органу повинна прилягати до шлунку, а хвіст підшлункової залози — локалізуватися у центру воріт селезінки (так називають місце входження в неї нервів і артерій і виходу лімфатичних судин і вен).
  • Наявність паренхіми, що має дрібнозернисту однорідну структуру.
  • Діаметр селезінкової вени, що не перевищує 0,5 см.
  • Наявність гомогенної ехоструктури.
  • Повна відсутність будь-яких вкраплень.
  • Наявність зовнішніх обрисів, що нагадують півмісяць.

Ознаки патології можуть бути представлені:

  • Наявністю неоднорідної структури (як правило, до цього призводять доброякісні пухлини).
  • Підвищеної ехогенності (винятком є ​​деякі онкологічні хвороби крові, які не супроводжуються підвищенням ехогенності, але обов’язково провокують виникнення спленомегалії).
  • Наявністю вираженої спленомегалії — патологічного збільшення розмірів селезінки.
  • Неправильною формою органу.

Виявлення навіть незначних відхилень від стандартних параметрів має важливе діагностичне значення, що вимагає обов’язкової консультації кваліфікованого фахівця.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

*

code

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: